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对重症监护中呼吸机相关肺炎诊断研究的系统回顾

摘要

背景

呼吸机相关的肺炎(VAP)是关键护理的重要诊断。缺乏商定的诊断标准和参考标准测试标准,VAP研究变得复杂。我们的目标是审查哪种参考标准测试用于评估疑似VAP的新型指数试验。

方法

我们使用电子数据库和手指参考检查进行了全面的搜索。从2008年到2018年11月搜索了Cochrane图书馆,Medline,Cinal,Embase和Sembase和Web.使用密集治疗单元中的VAP诊断相关的所有条款来进行搜索。我们通过了批判性评估技能计划清单的清单,用于诊断研究,以评估所包含的研究的质量。

结果

我们确定了2441条记录,其中178条被选中进行全文审查。在方法学检验和质量评估之后,44项研究被纳入叙述性数据合成。32项(72.7%)研究采用单一微生物参考标准;其余12项研究采用了复合参考标准,其中9项包括强制性微生物标准。在四项研究中,组织病理学标准是可选的,但没有一项是强制性的。

结论

几乎所有用于诊断测试研究的VAP的参考标准都需要一些微生物学确认感染,BAL文化是最常见的参考标准。

同行评审报告

带回家的信息

  1. 1。

    本综合系统综述评估了10年(2008年至2018年)期间用于评价ICU怀疑VAP的新指标试验的参考标准试验,并纳入了低偏倚风险的高质量研究。

  2. 2。

    BAL培养是ICU诊断VAP最常用的参考标准,几乎所有的参考标准都需要一些感染的微生物证实。

背景

呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia, VAP)是指接受有创机械通气时特异性获得的感染性病原体引起的肺实质炎症[12].VAP是可预防的医院伴复制,可能有助于避免的死亡率和发病率[3.4].因此,它被认为是临床和流行病学上衡量护理质量的重要指标[56].它有助于额外的资源消耗,增加重症监护者的时间和费用,占所有抗生素处方的大部分[7].VAP被认为要为美国每集大约4万美元的额外成本负责[89在英国约为9000英镑[10.].VAP发作对死亡率的贡献很难确定,因为在高危人群中混杂因素的数量和严重程度很高[411.12.13.].据报道,这一可归因死亡率从高到中性或接近中性[11.12.13.].

近几十年来,研究人员对VAP并没有采用一套固定的标准或固定的定义[14.].由于缺乏参考标准,因此无法在研究集之间进行比较,也无法确定VAP发生率[15.].根据使用的诊断标准,强化治疗单位(ITU)和患者人群的不同研究发生率在不同的研究中差异很大。16.17.].

现有文献报道VAP在高危人群中的发生率在4.0%至28.8%之间存在很大差异[818.19.20.21.22.23.24.],事件发生率在1.4 - 16.5 / 1000呼吸机日之间[125.26.27.].由于VAP率已成为重要的质量指标,疾病控制中心和欧洲疾病控制中心使用自己的精确案例定义来识别VAP事件[28.29.].这两种定义返回的VAP率相似,使其足以用于监测目的和国际重症监护病房的基准[1].但是,由于这两个定义之间缺乏一致性,因此他们没有理想的参考标准[128.],进一步凸显VAP诊断难以达成共识。微生物样本,特别是支气管肺泡灌洗(BAL)定量培养,被认为是诊断VAP不可或缺的[30.31].然而,2008年对诊断方法的一项系统回顾发现,微生物方法对诊断的准确性并没有比临床标准做出贡献,所有呼吸取样方法都是等效的[32].继续缺乏商定的参考标准妨碍研究新颖的诊断方法。该审查的目的是确定VAP诊断评估研究中使用的参考标准。

方法

该评论的议定书于Prospero(国际潜在的系统评价课程寄存期)公立注册CRD42019125449 [33].

搜索策略

一位作者(BA)开发了全面的搜索策略。从2008年1月到2018年11月,Cochrane图书馆,PubMed(Medline),Cinal,Embase和科学网站被电子搜查。在诊断方法综合系统审查后,我们将搜索有限于2008年后发表的研究[32].采用医学主题词(MeSH)和搜索词对数据库进行查询。用于搜索的3个概念是VAP、诊断和ITU(搜索术语见附加文件)1).对出版语言没有任何限制。此外,谷歌的电子搜索和通过已发表文章的参考列表的检查进行的手动搜索也被用于识别其他出版物(MEDLINE搜索的一个例子在附加文件中提供1).

复习策略

所有记录由牵头作者(BA)独立审查,另一作者(PM或JG)和分歧是由第三个独立审判者(PM或JG)决定的。最初,标题和摘要对所有记录的审查,然后是全文评论进行了纳入/排除标准。审查中的研究符合以下标准:(1)任何性别的成人通风患者,(2)ITU设置,(3)如本研究所定义的疑似VAP(在呼吸机上48小时后),(4)集中于VAP的诊断程序(临床标志物,生物标志物,胸部X射线,胸部超声(U / S),肺活检,BAL和MINI-BUL,受保护的样品刷(PSB),盲人PSB,气管内吸出(ETA))。审查中的研究被排除在审查中:(1)是动物研究,(2)包括未满18岁的患者,(3)重点关注VAP的监测,(4)比较了禁止疾病的诊断诊断,(5)是可行性研究,(6)包括已被诊断为VAP的参与者,(7)通过监测生物标志物或其他诊断调查VAP治疗效果,(8)评估预测VAP的危险因素,(9)是程序用于预测VAP中的死亡率,(10)是对照的研究。通过全文审查的所有文件以及ITU临床医生(THC)审查了一些诊断技术术语,以确认其与研究问题的临床相关性。

质量评估和数据提取

来自诺森比亚大学、纽卡斯尔大学、纽卡斯尔泰恩河畔医院NHS基金会信托和爱丁堡大学的12名评审员(系统评审员、临床医生、方法学家、健康经济学家)参与了质量评估和数据提取过程。所有纳入的论文都进行了质量评估,数据由两位作者独立提取。在最初的情况下,两名审查员会讨论任何分歧。第三位审稿人解决了进一步的分歧。诊断研究的“关键评估技能计划”(CASP)核对表采用质素评估评分核对表[34],这是对初级和中学研究的偏见评估工具的公认方法质量或风险之一[3536]并且已被用于评估系统评论中诊断研究的质量[373839].质量评估评分清单包含来自Casp清单中总体12个问题的8个问题。Casp诊断清单中C部分的问题“这些结果对当地有帮助吗?“没有被纳入我们的评分,因为该综述的主要目的与诊断程序的局部应用无关。如果研究被认为满足了检查表中的每一项,那么他们就被分配到“1”分,如果不满足则被分配到“0”分。每个研究的总得分是通过对项目得分的求和来计算的。最终可能的最高分数是8分。任何第一个或第二个问题得分为“0”或总分低于“5”的研究都被排除在外。根据CASP诊断研究指南,如果在批判性评估一项研究时,问题1或问题2的答案是“否”,则不值得继续进行。这就从我们在质量评估中使用的8个问题中减少了6个。考虑到这些问题同样重要,但不如前两个问题重要,我们决定一项研究必须满足这6分中至少一半的质量(6分中的3分)才能被考虑评审。因此,这个阈值是通过评审者的共识得出的,即评分低于5分(总分8分)的研究没有足够的质量来充分解决研究问题。

一个标准化的数据提取表单由三个作者(AJA, BA, THC)开发,并由所有作者审查(质量评估和数据提取表单见附加文件)2).我们记录和目前的研究国,研究规模,男性:女性比率或参加参与者,在调查下的指数测试,参考标准用于定义VAP,以及测试特征。虽然指数测试的测试特征与本综述目的无关,但我们在此介绍它们,因为若干指数测试也用作参考标准。测试特征直接从研究中取出或使用研究中包含的数据计算。在原始纸上呈现多个测试特性的情况下,我们选择了原位作者的那些或那些反映比较的人,或者表明最佳性能的那些。在进行哈尔的情况下,我们记录了灌洗程序的细节。

叙述数据综合方法用于报告评估研究结果。由于实践,工艺和参考标准的巨大变化,未进行诊断准确性的元分析。

结果

研究发现

搜索共识别共2441篇文章。使用谷歌翻译,用英语发布的记录被翻译成英语。2263条文章根据标题和摘要排除,并在全文筛查的基础上,不包括与纳入标准的临床相关或至少有一个排除标准,留下55篇文章的质量评估(见图。1对于prisma流程图)。

图1
图1

改编起:Moher等人。[96.

PRISMA系统回顾流程图。

质量评估和数据提取

Of the 55 studies examined in the quality assessment stage, 11 studies were excluded due to either scored ‘0’ for the first or the second question or scored less than ‘5’ out of’8’ in total score, leaving 44 studies included in this review [4041424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071.72.73.74.75.76.77.78.79.8081.82.83.].所有评分均由至少两名评审员同意,并由首席研究员(PI)进行评审。在所有被纳入的研究中,最低的分数是“8分中的5分”。3项研究得分8/8,24项研究得分7/8,11项研究得分6/8,6项研究得分5/8(见表)1).

表1质量评估量表得分

正如预期的那样,由于使用了不完美的参考标准比较,所有的论文在指标检验的准确性估计中都存在偏差,这是比较诊断准确性研究的一个众所周知的问题[84.].使用从CASP诊断研究清单采用的表格进行的质量评估审查结果显示了五篇论文[5154576282.]患有验证偏见:并非所有患者都接受了指数和参考标准的测试。在38篇论文中[414243444546474950515253555657585961626364656667687071.73.74.75.76.77.78.79.8081.82.,指标试验的结果可能受到参考标准结果的影响。这意味着没有证据表明盲法或测试是独立进行的。研究中所有参与者的VAP状态并没有在两篇论文中明确定义[4765].在三篇论文中未详细描述方法描述[404582.],研究结果并没有在五篇论文中明确提出[4664676975.].有11次研究结果缺乏确定性[40424346586465676874.75.].遵循CASP诊断研究清单指南评估所有要点。

通过审查者在20篇论文之间的讨论和一篇论文中的第三审查员的裁决,解决了分歧。四十三项研究是队列研究(其中38个是前瞻性研究),一个是来自随机对照试验(RCT)数据的二次分析[57].所有研究均在2008年至2018年之间发表,地理蔓延广泛;在英国进行了四项研究[414472.74.],美国八个[4045475056626775.],七在法国[515355637073.78.],五个在荷兰[48616677.79.],两国各三家[526568土耳其[434682.,在埃及每人两个[4976.], 巴西 [5481.]和意大利[71.83.],还有八个国家[4257585960646980].中位数样本大小为180名招募参与者,21是最低的[58],参与人数最多的是2080人[61](见表格23.).

表2对比较指数试验对微生物参考标准的研究
表3指标检验与综合参考标准的比较研究

参考标准

我们没有考虑纳入标准,包括怀疑VAP的客观标准,作为参考标准的一部分。在纳入的44项研究中,32项研究(72.7%)将指标试验与单一微生物参考标准进行了比较(见表)2).其中一项研究没有定义哪些试验被视为指标,哪些试验被视为参考[54].其余31项研究中,BAL流体的培养物最常用作参考测试,在26例(83.8%)研究中形成至少部分参考标准[4041434548495155565758596063656667697073.74.75.76.77.79.82.].31项研究中有18项(58.1%)仅以BAL培养作为唯一参考标准[4041434549555658606365697073.74.75.76.82.].使用时,BAL培养阳性阈值为> 10 CFU/mL [76.],> 103.cfu / ml [56],> 104cfu / ml [404143495558606365697073.74.75.82.]和> 105cfu / ml [45].三项研究使用BAL培养> 104CFU/mL增加了对BAL培养结果的额外规定:需要校正血浆与BAL尿素比的微生物生长[55],一种要求灌洗是双侧的[40],其中一种是在灌洗后立即进行培养[60].在使用BAL培养的26例患者中,有8例(30.8%)使用BAL培养与另一种评估BAL的标准结合使用;其中5个(62.5%)BAL培养细胞或2%的>灌洗细胞含有细胞内生物[48666777.79.],其中八(12.5%)BAL培养或支气管洗涤培养(> 105CFU /毫升)[59[八个(11.1%)BAL文化或ETA培养(> 106cfu / ml [51或指定的阈值没有[57].在31个(16.1%)的剩余五场(16.1%)的情况下,其中BAL培养物未纳入微生物参考标准,三项研究使用迷你-BAL培养> 104cfu / ml [464750],一项研究用过ETA文化> 106cfu / ml [42一项研究采用ETA培养> 104cfu / ml [83.,作为唯一的参考标准。

表格3.总结其剩余的12/44(27.2%)研究,将指标试验与复合参考标准或临床评分系统进行比较[4452536162646871.72.78.8081.].CDC VAP定义的迭代是在12项研究中(16.7%)中的两个中使用,其中一个使用2008年迭代的VAP监视[62]并且使用2015年迭代的VAP监视(80]。另一项研究[64]采用的复合参考标准几乎与2008年CDC VAP监测标准的重复版本相同。2008年CDC监测标准的重复修订不包括任何对呼吸样本的微生物评估,非培养方法或组织病理学可能取代2010年和2015年CDC监测标准的重复修订微生物培养[28.6285.].剩下的九项研究;九(44.4%)中的四个(44.4%)明确地纳入了临床肺部感染评分(CPI)进入了更广泛的标准[44536181.].九分之七(77.8%)纳入放射学评估[5253646871.72.78.],八分之八(88.9%)含有另外的临床症状和症状[4452536171.72.78.81.]或作为现有评分系统(如CPIS或de novo)的一部分,所有9项研究(100%)将一些微生物评估纳入联合参考标准[445253646871.72.78.81.].在这9项研究中,有7项(77.8%)的微生物学阳性是VAP诊断的强制性标准[4452536471.78.81.]在这些九个(22.2%)中,阳性微生物培养物是VAP诊断的任选标准[6872.].在所有纳入的研究中,只有两项研究的微生物评估没有成为VAP诊断的强制性或可选标准的任何部分[6264[VAP的诊断包括另外两项研究中可选的微生物评估组分(即VAP诊断可以无须进行微生物评估)[6872.],在39研究中,微生物评估是唯一的或强制性组分[4041424344454647484950515253555657585960636465666768697071.73.74.75.76.77.78.79.81.82.83.].四项研究将可选的组织病理学成分纳入了参考标准[616872.80,但没有一个是强制性的。

在纳入的44项研究中,37项(84%)将BAL纳入了参考标准或指标试验[404142434445464748495051545556575859606365666768697071.72.73.74.75.76.77.78.79.81.82.].22项研究(50%)在方法学中包括了精确灌洗程序[4041434548515556575860636667686971.72.74.75.76.82.].其中14例描述了吸入液体的初始丢弃,认为是无信息的支气管液体[4041435157586063686971.72.74.82.].用于产生废弃物的流体的中值的滴注流体的体积为20mL(范围为20mL至50mL)。滴注的流体(包括用于丢弃)的中值总体积为150ml(范围为80ml至200ml)。

讨论

据我们所知,这是自2008年Rea-Neto及其同事发表关于诊断方法的系统综述以来,第一次也是最全面的系统综述,旨在评估用于评估疑似VAP的新指标测试的参考标准测试[32].我们回顾了一种新的指标试验与一种选择的参考标准的比较,以确定哪些参考标准已被用于VAP的诊断评价研究。为了提供高质量的系统审查,我们排除了具有高偏倚风险的论文,本次审查中包括的所有论文至少符合我们从CASP清单中纳入的8项标准中的5项。

微生物培养是绝大多数研究中的唯一或组分标准。总体而言,BAL流体的培养是最常见的参考标准,具有最常见的增长阈值> 104CFU /毫升。这种方法有时与另一种参考标准结合使用,如证明细胞内生物超过总细胞数的2%的BAL细胞。其余研究采用综合参考标准,包括各种现有临床评分、现有监测定义、放射学评估、临床参数和包括培养在内的微生物方法。在实践、过程和参考标准中发现了很大的差异,突出了当前VAP诊断的不一致性,并使诊断准确性的meta分析具有挑战性。生物学、临床和统计的异质性使不同研究之间的比较困难和主观。我们展示了可变的、总体质量良好的论文,综述提供了关于VAP诊断中使用参考标准在全球范围内已经和正在做的研究的指示。复合标准和单一微生物标准之间的界限常常很模糊。许多研究在单一微生物标准组有严格的客观的临床和放射学登记标准。如果这些标准适用于入学前,因此适用于指数测试和参考标准,我们没有将它们纳入参考标准的描述。

当参考标准不完美时,诊断准确性研究的关键问题是用于评估新诊断的参考标准应该是“更高的敏感性”(更高的灵敏度,更低的特异性)或“不太敏感性”(较低的敏感性,更高的特异性)。单独使用微生物标准表现出良好的面部有效性,但缺失的“真正的VAP”或通过污染包括假阳性的风险(尽管先前的临床疑似VAP的规范降低了这种风险)。重要的是,两种可能性都受到操作员技术/专业知识的强烈影响,特别是对于BAL;这与依据血液采样或成像的诊断形成鲜明对比。BAL培养是本综述中最常见的微生物方法。由于几个原因,使用BAL文化可能是有问题的。首先,在最近的系统评价中,与肺组织组织病理学检查的参考标准相比,BAL培养的敏感性为71.1%,特异性为79.6%[86.[以前的发现,微生物检查与组织病理学检查没有良好相关[32].其次,现有抗生素治疗的时序和性质可能对样品阳性产生不利影响[87.88.]但是通过纳入含有侵入生物的宿主细胞的标准来介绍该问题,虽然可以想到含有侵入生物的宿主细胞的百分比,但不受现有抗生素治疗影响的措施[75.].第三,BAL程序本身不规范,对样本采集的要求也不统一。虽然这可能对细菌生长影响不大,但其中一项研究证实了这一事实[55[所用的各种研究,用于在检测致病性致病生物的敏感性方面可以合理地引发敏感性。唯一的微生物标准也通过污染引入“假VAP”的案例[87.,尽管使用远端或受保护的标本可以降低这种风险。相关性方面,BAL程序的质量和一致性可能在研究中高于常规临床实践,这可能进一步影响其有效性。

使用综合标准可以想到解决“真实VAP”缺失情况的问题,附加标准的数量或阈值不受限制。可以使额外的标准强制增加,以增加特异性或使可选增加敏感性。本综述中的一些研究依赖于VAP的现有监视定义或使用自己的复合标准。现有的监控定义旨在客观和可重复地监控VAP率,不要以强大的敏感和特定的方式识别真正的VAP,尽管作为临床医生的质量指标面部有效性很重要。其他复合研究将放射性评估掺入参考标准中。已经表明,胸X射线变化不被认为是许多临床医生的诊断的一体化[89.],认为胸部x光片的表现特征可能不符合诊断标准的要求[90.91.92.],并且胸部X射线评估中的和观察者内部观测器变异性高[93.94.].这些问题意味着应谨慎地将放射学纳入任何新颖的参考标准。许多研究纳入临床迹象,可编征符号降低了误报的风险,虽然这使得生理意义有很少的证据来支持这一点。Klompas等人。显示,在新型CDC VAP监测算法的发展中,在稳定期后的氧气劣化与临床重要的结果相关,但添加其他临床措施,如异常温度,白色血细胞计数或脓性分泌物不是 [95.].然而,与临床重要结果缺乏相关性与缺乏与VAP的真实诊断的相关性不同;当基于测试的决策涉及治疗(抗生素使用)而不是预后,此问题是相关的。

没有研究依赖VAP的组织病理学诊断来确认诊断。出于实际原因,这并不奇怪:无论是在指数试验时还是以后,都不能对所有怀疑VAP的患者进行常规和安全的检查。组织病理学分析也可能不准确,因为取样人为因素,缺乏一小块组织的代表性,以及从感染高峰时期的时间错位。在此系统综述之后,不可能确定VAP诊断评价研究的适当参考标准,这只是简单地确定了研究人员选择的方法,并确认了缺乏标准化方法。研究人员必须决定是“包容性更强”还是“包容性更弱”更重要,未来的比较可能希望采用本综述中的一项研究所采用的策略[61]:使用VAP的渐变确定可以使用复合定义来确定。

我们的审查有三个主要的限制。首先,确诊为VAP必须具有VAP的风险,目前尚无对风险患者的标准定义。为本研究的目的,我们将VAP风险定义为接受机械通气超过48小时的患者。其次,许多纳入的研究只纳入了疑似VAP的患者,这意味着许多列出的参考标准必须以“临床疑似VAP”为前缀。我们没有系统地收集到这种程度的临床怀疑。在考虑表中列出的参考标准时,这一点尤其值得注意3..第三,尽管本次审查的数据提取是在2019冠状病毒病(COVID-19)影响之前完成的,但大流行仍然干扰了本次审查的交付时间。

结论

BAL培养具有> 10的微生物生长阈值4CFU / ML是最常见的参考标准,用于检查在患者患有风险和临床疑似VAP的患者中的小型指数试验的效用。综合参考标准用于约25%的审查研究。本综述中发现的VAP几乎所有参考标准都需要一些微生物学确认感染。本综述中确定的研究突出了对诊断VAP的标准化方法的需要,这可能包括从大型队列研究的数据驱动的综合参考标准的开发。

数据和材料的可用性

在当前的研究中使用和/或分析的数据集可从通信作者在合理的要求。

缩写

BAL:

支气管 - 肺泡灌洗

疾病预防控制中心:

疾病控制和预防中心

CC-10:

克拉拉细胞蛋白10

COVID-19:

2019年冠状病毒病

比赛:

批判性评估技能课程

CBA:

仪珠阵列

埃塔:

气管插气憎恶

ecdc:

欧洲疾病预防控制中心

GC-tof-MS:

气相色谱飞行时间质谱法

GS:

革兰氏染色

国际电联:

强化治疗团结起来

LUS:

肺的超声波

网:

医学主题词

CPI:

改性临床肺部感染分数

NHSN / CDC:

国家卫生安全网络/疾病预防控制中心

聚合酶链反应:

聚合酶链反应

公安局:

受保护的标本画笔

SQ:

半定量

PCT:

血清原降钙素

sTREM-1:

髓细胞表达的1型可溶性触发受体

U / S:

超声

VAE:

通风机相关事件

VAP:

Ventilator-associated肺炎

挥发性有机化合物的仪器:

挥发性有机化合物

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确认

不适用。

资金

这项研究是由抗抗生素耐药细菌生物制药加速器(carbx)资助的,https://carb-x.org奖项编号4500003353。AJA, JS, WJS, CL和AW是由纽卡斯尔国家健康研究所体外诊断合作社支持的。所表达的观点是提交人的观点,不一定是国家卫生研究所、国家卫生服务机构或卫生和社会保障部的观点。

作者信息

隶属关系

作者

贡献

BA和AJA设计了审查,BA领导这个项目。所有作者贡献并批准审查设计和搜索策略。BA, PM, JG进行标题/摘要筛选。质量评价和数据提取进行了英航,THC,点,ARA, SG, JS,《华尔街日报》,BCL,啊,和MC。数据和结果总结了英航,AJA, THC, SG, JS,《华尔街日报》,BCL,啊,MC,解释THC和BA对KD和天水围,经所有作者。手稿由BA和THC起草,KD和TSW检查,所有作者阅读并批准。所有作者阅读并批准了最终的手稿。

通讯作者

对应到田中Al-Omari

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Al-Omari, B., McMeekin, P., Allen, A.J.et al。对重症监护中呼吸机相关肺炎诊断研究的系统回顾。BMC PURM MED.21,196(2021)。https://doi.org/10.1186/s12890-021-01560-0

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