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血液术称为Covid-19的第一次演示:案例报告

抽象的

背景

2019冠状病毒病(COVID-19)是由严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)引起的一场持续大流行,深刻挑战着世界各地的医疗卫生系统。发热、咳嗽和乏力是最常见的临床症状。

案例介绍

58岁男性因急性咳血就诊急诊。入院后第5天出现大咯血。胸部计算机断层扫描(CT)血管造影术显示肺泡出血,更突出在左肺。软支气管镜检查证实左上叶出血,经支气管动脉造影证实,栓塞成功。采用实时聚合酶链反应(RT-PCR)对鼻咽拭子(NPS)检测SARS-CoV-2,反复为阴性。令人惊讶的是,最终在支气管肺泡灌洗液中检测到SARS-CoV-2。

结论

危及生命的咯血是COVID-19的一种不同寻常的表现,反映出肺泡出血是一种罕见但可能的并发症。本病例强调在临床高度怀疑、严重症状患者连续NPS阴性的情况下,支气管镜伴BAL检查在诊断中的附加价值。

同行评审报告

背景

由严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-COV-2)引起的冠状病毒疾病2019(Covid-19)是一个持续的大流行,这些大流行是世界各地的医疗保健系统。对这种新病毒的科学证据正在增长,临床特征越来越明白。在Covid-19患者中,发烧,咳嗽和疲劳是最常见的临床症状。住院治疗的主要原因是急性低氧呼吸衰竭的发病[1].

咯血很少作为COVID-19的症状报告。文献中只描述了极少数病例[12].在这里,我们报告了一个不寻常的病例,一名男性以威胁生命的咯血作为COVID-19的第一和唯一症状。

案例介绍

在2020年春天,一名58岁的男子,患有中度慢性阻塞性肺病(COPD)的急剧疾病部门,急促发病的中度血液血腥血症患者。他报道了没有发烧,寒冷,胸痛或恶化的呼吸困难。最近对无意减肥的广泛诊断后处理对癌症产生负面影响。患者是30份目前的吸烟者。他经常使用含有尼古丁的电子烟(电子香烟),偶尔将大麻熏制在入场前几个月。他报告说没有其他相关的病史。他曾担任图书管理员,并与他的妻子住在一个农村地区。入场前三周他清理了一个干涸的鱼塘。他的药物包括吸入蛋白质,他只根据需要使用,偶尔是布洛芬。

入院时患者体温36.2℃,血压163/79 mmHg,心率95次/分钟,脉搏血氧饱和度87%。他看上去很舒服,没有呼吸窘迫的迹象。肺听诊清晰,心律正常,无杂音。

实验室分析显示正常的白细胞计数和C反应蛋白(CRP)和血红蛋白水平为13.2g / dl(参考范围,13.2-16.8)。D-二聚体未升高。肾功能和胆红素是正常的,肝酶的水平也是正常的。针对蛋白酶3(PR3-ANCA)和髓过氧化物酶(MPO-ANCA)的抗嗜中性粒细胞细胞质抗体(ANCAS)是阴性的,以及针对肾小球基底膜,抗核和抗磷脂抗体的抗体。动脉血气体分析显示中度氧气的中度氧气(P一种O2)60 mmHg(参考范围,83-108mmHg)和二氧化碳的分压(P一种CO 2)37mmHg(参考范围,35-45mmHg),导致肺泡 - 动脉梯度升高为43.5mmHg(参考估计年龄特异性梯度,17mmHg)。

在计算断层扫描(CT)胸部的血管造影,在下叶中看到中央分布的研磨玻璃不断的透明度,表明弥漫性肺泡出血(DAH)以及上叶中的甲基肺肿瘤(图。1).没有肺栓塞的迹象。

图1
图1

CT显示下叶中的中央地面玻璃不透明,暗示DAH

根据目前的Covid-19大流行,鼻咽拭子(NPS)样品在连续两天中获得并使用实时聚合酶链式反应(RT-PCR)对SARS-COV-2进行的,反复返回阴性的鼻咽拭子(NPS)样品。。

在第三天进行的柔性支气管镜检查揭示了无数血栓分泌物,没有活性出血的迹象。在清除分泌物之后,支气管树出现正常而没有结构异常。获得培养和病理学的BAL样本。为了探讨电子烟或呕吐产品使用相关的肺损伤(评价)和最近使用大麻的可能性,在BAL流体中测试了维生素E醋酸盐,但报告阴性。

令人惊讶的是,通过RT-PCR在BAL流体中检测SARS-COV-2。根据当前的洞察力,并按照国家指导方针,患者在羟基氯喹上开始(每日每天每天两次,然后在第2至5天每天两次)以及阿莫西林/克拉维酸和克拉维酸和阿奇霉素(QTC 429ms在治疗开始前)。当时,除了通过临床试验和临床试验,患者没有资格的临床试验和紧急医疗需要计划,尤其不可用雷蒙替米布和康复等离子体。

在第四天,随后将患者转移到我们医院的Covid-19呼吸中间护理单位。在我们的中心入场时,患者处于轻度呼吸窘迫。他的温度为38.0°C,血压107/67mmHg,心率106bpm和呼吸血管血液饱和92%,同时通过鼻腔套管接收补充氧,每分钟两升的流速。肺部在听诊上清楚。进一步体检是正常的。白细胞计数为6070 /μl(参考范围,3650-9700 /μl),淋巴细胞计数为730 /μl(参考范围,1133-3105 /μl)。血小板计数为137,000 /μl(参考范围,149,000-319,000 /μl),血红蛋白水平10.1g / dl(参考范围,12.9-17.3g / dl),铁蛋白水平462μg/ L(峰值:608μg/ L日10)(参考范围,20-280μg/ L),总胆红素水平2.1g / dl(参考范围,0.2-1.3g / dl),天冬氨酸氨基转移酶水平335 U / L(参考范围,0-37 U / L),丙氨酸氨基转移酶水平360 U / L(参考范围,7-40 U / L)和C-反应蛋白12.1g / L(参考范围,<5g / L)。肾功能正常,凝血酶(Pt)水平为79%(参考范围,70〜120),一种活化的部分凝血形成素时间(aptt)为36 s(参考范围,28.9至38.1)和d- 880ng / ml(参考范围<270ng / ml)的层。测试Legionella pneumophila.血清组1和链球菌引起的肺炎尿液中的抗原呈阴性,血清学也呈钩端螺旋体病。经胸超声心动图排除肺动脉高压。

在住院的第五天,患者突然发育突然血液粪便,氧饱和度降至82%,尽管患者通过与储存器袋的非剥离面罩接受每分钟补充氧气。进行了迫切的插管,并开始了丙糊精,雷芬菊酯和去甲肾上腺素的连续输注。胸部的一种新的CT血管造影,揭示了肺泡出血,在左肺中更突出。在重症监护室进行柔性支气管镜检查显示血凝块阻碍左主支气管。操作和缩回凝块后,重新开始出血,似乎从左上叶开始。施用局部冰镇盐水和肾上腺素。由于持续出血,进行了支气管动脉造影,显示出从左支气管动脉和从右支气管动脉的左分支产生的炎症腮红,该动脉成功栓塞。

患者在第二天拔管并完全恢复。跟进胸部CT两周后显示完全分辨底玻璃不断的透明度(图。2).在未发现其他病因的情况下,认为该患者咯血的主要原因是COVID-19。

图2
figure2

跟进胸部CT显示完全分辨率的地面玻璃露天度

讨论和结论

由于非特异性临床表现,COVID-19的诊断有时具有挑战性。咳嗽、发热和乏力是最常见的临床症状。不同寻常的是,在本例中,咯血是潜在肺气肿患者感染SARS-CoV-2的最初和唯一症状。咯血是从呼吸道咳出血液或带血的痰。它被认为是危及生命的,当它引起临床后果,如由气道阻塞引起的呼吸衰竭,如本例,或低血压[3.4.].在欧洲,支气管扩张、恶性肿瘤、肺结核后后遗症和特发性出血被认为是近十年来最常见的病因[5.].其他更为罕见的病因包括肺栓塞、血管炎、凝血功能障碍和动静脉畸形[4.].这些患者中没有这些都存在。由于患者经常使用电子卷烟,因此在建立了Covid-19的诊断时,评估被简短地考虑但丢弃[6.].

迄今为止,血液睡眠很少被描述为Covid-19的症状。在一个大型案例系列中,包括1099名住院治疗的实验室确认的Covid-19,血液术发生在十名患者(0.9%)[1].Fu和同事对COVID-19的临床特征进行了系统回顾和荟萃分析,涉及43项研究,显示患病率为2% [2].然而,咯血的严重程度并未被提及。在另外两个病例报告中,咯血被描述为SARS-CoV-2感染的症状。在Shi等人的案例介绍中[7.]血症术是疾病课程的前十天唯一的临床症状,而凯西和同事呈现了与急性节段性肺部栓子相关的Covid-19的情况,最终导致血液术[8.].后者显示与本病相关的高血栓栓塞风险[9.].目前尚不清楚肺泡毛细血管微血栓是否导致了该患者的肺出血。

据我们所知,这是第一例与危及生命的咯血相关的COVID-19病例,最初被认为是弥漫性肺泡出血(DAH)。两周后随访胸部CT显示磨玻璃影完全消除,强化了这些影是由肺泡出血而不是COVID-19肺炎引起的假设。其他传染病也与免疫能力强的患者的肺泡出血有关,包括甲型流感(H1N1)、登革热、疟疾、金黄色葡萄球菌感染及钩端螺旋体病[10.].在这种情况下,由于暴露的历史和伴随的血小盲蛋白酶和肝脏转氨酶升高,在这种情况下明确排除后者。

在这种情况下,通过SARS-COV-2 RT-PCR在BAL流体上建立了Covid-19的诊断,而两个连续的NP是阴性的。最近的一项研究表明,BAL流体产生了比NPS更高的敏感性阳性率[11.].为了将感染传播给医护人员的风险降至最低,支气管镜检查在COVID-19诊断中发挥的作用有限[12.].然而,它可以在建立替代微生物学诊断时具有附加值[13.].此外,在目前的持续流行环境中,在可能的每种BAL样本中包括SARS-COV-2 PCR,可以保证用于诊断肺部病理学的诊断后的肺病理学。

总之,危及生命的血液睡得可以是SARS-COV-2感染的第一次介绍。这种情况说明了肺泡出血,作为Covid-19的可能并发症。在该患者中,具有BAL的支气管镜检查具有额外的诊断价值。在患有严重症状和高临床怀疑的患者中,尽管存在负NPS,但应在诊断处理中考虑带BAL的支气管镜检查。尽管所有目前的Covid-19知识,但仍然是一种新型疾病,临床医生应小心,当患者存在未知的病毒学的呼吸系统症状时。

可用性数据和材料

数据共享不适用于本文,因为在本次研究中没有生成或分析数据集。

缩写

ANCA:

Anti-neutrophil胞质抗体

aptt:

激活部分凝血活酶时间

拜尔港:

支气管肺泡灌洗

慢性阻塞性肺病:

慢性阻塞性肺疾病

新冠肺炎:

2019年冠状病毒病

CRP:

C-反应蛋白

CT:

计算机断层扫描

天:

弥漫性肺泡出血

电子烟:

电子香烟

评估:

电子烟或电子烟产品使用导致的肺损伤

MPO-ANCA:

针对髓过氧化物酶的抗中性粒细胞细胞质抗体

NPS:

鼻咽拭子

Paco2:

二氧化碳的分压

PaO2:

氧分压

PR3-ANCA:

针对蛋白酶3的抗中性粒细胞细胞质抗体

PT:

凝血酶原时间

rt - pcr:

实时聚合酶链反应

SARS-CoV-2:

2 .纳米比亚

参考文献

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    谷歌学者

下载参考

致谢

首先,作者要感谢患者使本病例的发表成为可能,并给予其使用所有相关信息的知情同意。此外,我们要感谢所有护士和辅助医务人员的不懈努力。最后,我们感谢肺气科和重症监护室,特别是根特大学医院在面对COVID-19大流行时为组织和制定适当的卫生保健政策所做的贡献。

病人的角度

咳血对我来说是非常可怕的症状。我知道我需要咨询急诊科住院的头几天我感觉好多了,但转学到大学医院后,我又开始咳血了。我以前从没吃过这样的东西。我很担心我症状的起因我从没想过我会被新型冠状病毒感染。我从未听说咳血是由COVID-19引起的。我几乎不记得在特护病房里发生的任何事情,但之后我感觉好多了。我很高兴能离开重症监护室,因为这是我出院回家的第一步。我现在感觉好多了,很想回家。 I wonder what I will be able to do and to do not in the next couple of months. I’m a little bit afraid about the future and my rehabilitation.

Covid-19患者数据

我确认尚未在任何其他提交中报告此患者。

资金

这份出版物没有收到任何经费。

作者信息

从属关系

作者

贡献

EP是此案例报告的领先作者。DS和YVW在起草稿件中起了很大的份额。DS,YVW,TM,LH,PR,PD和EVB参与了决策和患者治疗,EVB提供了最终的审查和编辑以提交。所有作者阅读并认可的终稿。

相应的作者

对应到Elise培训

伦理宣言

伦理批准和同意参与

根特医学伦理委员会批准了该计划大学医院

同意出版物

发表本病例报告和任何伴随图像的书面知情同意均来自患者。如有要求,可提供同意表格的副本。

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Peys E, Stevens, D, Weygaerde, Y.V.等等。血统是Covid-19的第一个演示:案例报告。BMC Pulm地中海20.275(2020)。https://doi.org/10.1186/s12890-020-01312-6

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关键词

  • 新型冠状病毒肺炎
  • 咯血
  • 肺泡出血
  • 支气管肺泡灌洗
  • 案例报告