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他汀相关坏死性肌病患者无创压力支持通气后低氧血症和高碳酸血症的恢复:1例报告GydF4y2Ba

摘要GydF4y2Ba

背景GydF4y2Ba

他汀相关坏死性肌病(SANM)是一种由他汀类药物引起的罕见自身免疫性疾病。SANM的特征是由于肌纤维坏死和再生而导致的虚弱。在这里,我们报告了第一例急性呼吸衰竭的SANM患者在使用免疫抑制剂的同时使用无创压力支持通气治疗。GydF4y2Ba

案例展示GydF4y2Ba

A 59-year-old woman who had been treated with 2.5 mg/day of rosuvastatin calcium for 5 years stopped taking the drug 4 months before admission to our hospital due to elevation of creatine kinase (CK). Withdrawal of rosuvastatin for 1 month did not decrease the level of CK, and she was admitted to our hospital due to the development of muscle weakness of her neck and bilateral upper extremities. Anti-3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase antibodies were positive. Magnetic resonance imaging showed myositis, and muscle biopsy from the right biceps brachii muscle showed muscle fiber necrosis and regeneration without inflammatory cell infiltration, suggesting SANM. After the diagnosis, she received methylprednisolone pulse therapy (mPSL, 1 g/day × 3 days, twice) and subsequent oral prednisolone therapy (PSL, 30 mg/day for 1 month, 25 mg/day for 1 month and 22.5 mg/day for 1 month), leading to improvement of her muscle weakness. One month after the PSL tapering to 20 mg/day, her muscle weakness deteriorated with oxygen desaturation (SpO2: 93% at room air) due to hypoventilation caused by weakness of respiratory muscles. BIPAP was used for the management of acute respiratory failure in combination with IVIG (20 g/day × 5 days) followed by mPSL pulse therapy (1 g/day × 3 days), oral PSL (30 mg/day × 3 weeks, then tapered to 25 mg/day) and tacrolimus (3 mg/day). Twenty-seven days after the start of BIPAP, she was weaned from BIPAP with improvement of muscle weakness, hypoxemia and hypercapnia. After she achieved remission with improvement of muscle weakness and reduction of serum CK level to a normal level, the dose of oral prednisolone was gradually tapered to 12.5 mg/day without relapse for 3 months.

结论GydF4y2Ba

我们的报告对免疫抑制剂和双相气道正压诱导SANM患者缓解的作用提供了新的见解。GydF4y2Ba

同行评审报告GydF4y2Ba

背景GydF4y2Ba

他汀类药物相关肌病坏死(SANM),其特征在于对称肌无力和肌酶升高如坏死和肌纤维的再生的结果,是发生在与他汀类[治疗的患者一种罕见的疾病GydF4y2Ba1GydF4y2Ba那GydF4y2Ba2GydF4y2Ba那GydF4y2Ba3.GydF4y2Ba].以往的研究表明,他汀类药物增强了基因易感患者3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMGCR)的表达,这是他汀类药物的酶标,导致针对HMGCR的疾病特异性抗体的产生[GydF4y2Ba4.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba5.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba6.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba7.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba8.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba9.GydF4y2Ba].SANM会导致危及生命的通气不足介导的低氧血症和高碳酸血症,但SANM治疗策略尚未建立。GydF4y2Ba

非侵入性压力支持通气(NIPSV)是机械通气至肺的无气管内气道通过双相气道正压(BIPAP),其与压力两级施加的输送,吸气气道正压(IPAP)和呼气气道正压(EPAP)GydF4y2Ba10.GydF4y2Ba].病人的吸气努力触发呼吸机提供一个减速流动以达到和保持预先设定的压力,同时辅助通气停止时患者的吸气流量下降。这种方式是对患者的低氧血症和/或高碳酸血症有用因急性呼吸衰竭,导致减少气管插管率和死亡率。GydF4y2Ba

在此我们报告第一个严重的SANM合并低氧血症和高碳酸血症的病例。除了BIPAP设备的呼吸支持外,还需要糖皮质激素、免疫抑制剂和静脉免疫球蛋白(IVIG)的联合药物治疗,以控制疾病活动和急性呼吸衰竭,没有意外的副作用,包括感染。GydF4y2Ba

案例展示GydF4y2Ba

A 59-year-old woman who had been diagnosed with hyperlipidemia and treated with 2.5 mg/day of rosuvastatin calcium for 5 years stopped taking the drug 4 months before admission to our hospital due to elevation of creatine kinase (CK, 1200 U/L; normal, 41–153 U/L). Withdrawal of rosuvastatin for 1 month did not decrease the level of CK (> 2000 U/L), and she was admitted to our hospital due to the development of muscle weakness of her neck and bilateral upper extremities. Manual muscle testing (MMT) revealed marked muscle weakness of her neck and her paraspinal and bilateral upper extremities (proximal>distal) with normal muscle tone, reflexes but varying power (neck: 4, shoulder abductors: 4/4, elbow flexors: 4/4, elbow extensors: 4/4, wrist extensors: 5/4, hip flexors: 3/3, knee extensors: 5/5, knee flexors: 4/4, ankle plantar flexors: 5/5). There was no evidence of neurological signs or symptoms of the cerebellar and autonomic systems. She had no skin rashes as exemplified by dermatomyositis. Laboratory data showed leukocytosis (10,200/μL; normal, 3300–8600/μL), increased serum levels of muscle enzymes including CK (2212 U/L), myoglobin (Mb, 2030 ng/ml; normal, 18–70 ng/ml) and aldolase (58.1 U/L; normal, 2.7–7.5 U/L) and increased C-reactive protein (CRP) level (1.17 mg/dL; normal, < 0.15 mg/dL) (Table1GydF4y2Ba).抗核抗体、类风湿因子、抗ro /SSA抗体、抗la /SSB抗体等自身抗体检测阴性,而坏死性肌病疾病特异性抗hmgcr抗体检测阳性(3.9 IU/mL)(见表)GydF4y2Ba1GydF4y2Ba).胸部,腹部和骨盆的计算机断层摄影(CT)扫描显示没有显着的发现,包括感染,间质性肺炎和恶性肿瘤。磁共振成像(MRI)显示对短-TI反转恢复(STIR)T2加权成像在左肱二头肌高信号强度和肱三头肌(图GydF4y2Ba1GydF4y2Ba右侧肱二头肌的肌肉活检显示肌纤维坏死和再生的混合物,没有炎症细胞浸润(图a和b)。GydF4y2Ba1GydF4y2Ba一部)。这些发现表明了SANM的存在。入院诊断后,患者接受甲强的松龙脉冲治疗(mPSL, 1 g/天× 3天,2次),随后口服强的松龙治疗(PSL, 30 mg/天)1个月,肌肉无力改善,血清CK水平降低(449 U/L)(图)。GydF4y2Ba1GydF4y2Baf). PSL逐渐减少到25 mg/天(持续1个月)和22.5 mg/天(持续1个月),然后逐渐减少到20 mg/天。GydF4y2Ba

表1患者入院时实验室资料GydF4y2Ba
图1GydF4y2Ba
图1GydF4y2Ba

一种GydF4y2Ba和GydF4y2BaB.GydF4y2Ba在左侧近侧上肢MRI的STIR T2加权成像(GydF4y2Ba一种GydF4y2Ba矢状面成像;GydF4y2BaB.GydF4y2Ba轴向成像)。红色和黄色箭头分别表示左肱二头肌和肱三头肌。GydF4y2BaCGydF4y2Ba和GydF4y2BaD.GydF4y2Ba低倍镜下H&E染色(GydF4y2BaCGydF4y2Ba)及更高放大倍数(GydF4y2BaD.GydF4y2Ba)从右边肱二头肌肌肉活检。GydF4y2BaE.GydF4y2Ba另一张取自同一肌肉组织活检的H&E染色现场图像。比例尺:200 μm (GydF4y2BaCGydF4y2Ba), 100 μm (GydF4y2BaD.GydF4y2Ba和GydF4y2BaE.GydF4y2Ba).黑色箭头指示肌纤维坏死和再生的无炎性细胞浸润的混合物。GydF4y2BaFGydF4y2BaClinical course of the patient showing serum levels of creatine kinase (CK, normal, 41–153 U/L). IVIG: intravenous immunoglobulin.GGydF4y2Ba病人的临床病程显示严重的缺氧和高碳酸血症,由于呼吸肌肉无力引起的低通气。使用BIPAP治疗急性呼吸衰竭,在开始BIPAP支持后,病情显著改善GydF4y2Ba

PSL逐渐减少到20mg /d后一个月,她的肌无力恶化,CK水平升高(717 U/L)(图。GydF4y2Ba1GydF4y2Baf,复发)和氧饱和度降低(室内空气SpO2: 93%)。动脉血气分析显示严重缺氧和高碳酸血症由于肺换气不足的弱点造成的呼吸肌肉,BIPAP是用于急性呼吸衰竭的管理结合丙种球蛋白(20克/天×5天)其次是mPSL脉冲疗法(1 g /天×3天),口服PSL(30毫克/天×3周,然后逐渐减少到25毫克/天)和他克莫司(3毫克/天)(图。GydF4y2Ba1GydF4y2Baf和g)。Twenty-seven days after the start of BIPAP, she was weaned from BIPAP with improvement of muscle weakness, hypoxemia and hypercapnia and reduction of the serum CK level (126 U/L) to a normal level (Fig.1GydF4y2Baf和g)。病情缓解后,口服强的松龙剂量逐渐减少至12.5 mg /d, 3个月无复发。GydF4y2Ba

讨论GydF4y2Ba

在本病例过程中,我们发现糖皮质激素单药治疗不足以控制疾病活动,而NIPSV对于SANM患者低氧血症和高碳酸血症的管理是有用的。SANM被归类为在他汀类药物治疗后出现抗hmgcr自身抗体异常产生的一种自身免疫相关肌病,不同于已确定的多发性肌炎/皮肌炎相关的抗氨酰基trna合成酶(ARS)抗体。他汀类药物是高脂血症最常见的治疗策略之一,可降低心血管和脑血管疾病的发病率和死亡率[GydF4y2Ba1GydF4y2Ba],而患者5-20%停服他汀类药物由于副作用,包括血清CK水平升高无论肌痛的存在或不存在的[GydF4y2Ba11.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba12.GydF4y2Ba].尽管他汀类药物相关性肌病在大多数情况下,2或10万他汀类药物治疗的患者3的他汀类药物,停药后缓解发展为严重的肌病,其中显示近端肌肉无力和/或肌肉疼痛与CK水平升高。据报道,抗HMGCR抗体可以通过补体介导机制诱导小鼠的肌肉无力[GydF4y2Ba13.GydF4y2Ba].然而,抗hmgcr自身抗体在SANM发病机制中的作用尚不清楚。尽管存在自身抗体,但SANM主要是坏死和再生肌纤维,无炎症浸润,提示SANM的发病机制可能不同于常见的炎症性肌病、多发性肌炎/皮肌炎。与这些发现一致的是,最初用于多发性肌炎/皮肌炎的糖皮质激素单药治疗不足以控制疾病活动,而SANM需要糖皮质激素和免疫抑制剂的联合治疗[GydF4y2Ba8.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba14.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba15.GydF4y2Ba那GydF4y2Ba16.GydF4y2Ba].其他小组推荐糖皮质激素、免疫抑制剂和IVIG三联疗法[GydF4y2Ba5.GydF4y2Ba]或利妥昔单抗[GydF4y2Ba8.GydF4y2Ba对于SANM。我们的案例表明,在除了需要与低氧血症和高碳酸血症复杂SANM患者糖皮质激素免疫抑制剂和IVIG在治疗因急性呼吸衰竭。还需要进一步研究,以确定患者SANM的最佳治疗方法。GydF4y2Ba

在联合治疗的基础上,我们采用NIPSV控制SANM引起的呼吸衰竭。先前的研究表明,近一半的患者减少肌病有超过50%的吸气和呼气肌肉力量和血碳酸过多症时可能发生呼吸肌肉力量和肺活量正常不到30%的和55%的预测价值,分别为(GydF4y2Ba17.GydF4y2Ba].在此之前,气管插管和呼吸机是急性呼吸衰竭患者的主要治疗策略,这些患者对常规治疗如药物和氧气无反应。除了与插管过程相关的并发症,包括局部创伤、胃内容物误吸和短暂低血压,插管患者需要完全镇静,导致沟通受限和进一步的肌肉无力。此外,这些患者患肺炎的风险更高,导致死亡率更高[GydF4y2Ba18.GydF4y2Ba].另一方面,之前的荟萃分析显示,NIPSV可分别降低50%和40%的插管率和死亡率[GydF4y2Ba18.GydF4y2Ba].因此,NIPSV可能被推荐用于SANM患者在诱导缓解和随后呼吸肌肉改善之前的时间内控制低氧血症和高碳酸血症。GydF4y2Ba

结论GydF4y2Ba

我们报告一例严重的SANM合并呼吸衰竭而引起的呼吸肌无力。我们的报告对免疫抑制剂和双相气道正压诱导SANM患者缓解的作用提供了新的见解。GydF4y2Ba

数据和材料的可用性GydF4y2Ba

NAGydF4y2Ba

缩写GydF4y2Ba

HMGCR:GydF4y2Ba

3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶GydF4y2Ba

BIPAP:GydF4y2Ba

双相气道正压通气GydF4y2Ba

SANM:GydF4y2Ba

Statin-associated坏死性肌病GydF4y2Ba

CK:GydF4y2Ba

肌酸激酶GydF4y2Ba

NIPSV:GydF4y2Ba

非侵入性压力支持通气GydF4y2Ba

IPAP:GydF4y2Ba

吸气正压GydF4y2Ba

EPAP:GydF4y2Ba

呼气正压气道GydF4y2Ba

静脉注射免疫球蛋白:GydF4y2Ba

静脉注射免疫球蛋白GydF4y2Ba

m:GydF4y2Ba

肌红蛋白GydF4y2Ba

CRP:GydF4y2Ba

C-反应蛋白GydF4y2Ba

CT:GydF4y2Ba

计算断层扫描GydF4y2Ba

核磁共振成像:GydF4y2Ba

磁共振成像GydF4y2Ba

搅拌:GydF4y2Ba

Short-TI反转恢复GydF4y2Ba

ARS:GydF4y2Ba

氨酰合成酶GydF4y2Ba

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致谢GydF4y2Ba

NAGydF4y2Ba

资金GydF4y2Ba

这项工作没有任何财务关系。GydF4y2Ba

作者信息GydF4y2Ba

从属关系GydF4y2Ba

作者GydF4y2Ba

贡献GydF4y2Ba

YY管理的病人,创建人物,收集实验室数据,制定了表格,并提交了文章。YM写的抽象,病例报告部分,和讨论,完成编辑,并做了大量的文献综述。KT,YO,KS1,TY,KA进行肌肉活检的病理组织学检查和提供的数字图像。我管理的病人。KS2和JW完成编辑。所有作者阅读并认可的终稿。GydF4y2Ba

相应的作者GydF4y2Ba

对应到GydF4y2Bamanuscript松本GydF4y2Ba。GydF4y2Ba

伦理宣言GydF4y2Ba

伦理批准和同意参与GydF4y2Ba

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同意出版物GydF4y2Ba

发表本病例报告及任何随附图片均需征得患者的书面知情同意。一份书面同意的副本可供本杂志的编辑审查。GydF4y2Ba

利益争夺GydF4y2Ba

所有的作者都宣称他们没有竞争利益。GydF4y2Ba

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出版商的注意GydF4y2Ba

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山村雅,松本雅,Tadokoro雅。GydF4y2Baet al。GydF4y2Ba他汀相关坏死性肌病患者无创压力支持通气后低氧血症和高碳酸血症的恢复:1例报告GydF4y2BaBMC PULM MED.GydF4y2Ba20.GydF4y2Ba156(2020)。https://doi.org/10.1186/s12890-020-01195-7GydF4y2Ba

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